AL SINDACO DEL COMUNE DI
TARVISIO

OGGETTO: DOMANDA DI AMMISSIONE ALLE MISURE URGENTI DI SOLIDARIETÀ ALIMENTARE – SECONDO AVVISO.

Il/La sottoscritto/a …………………………………………………………………………………………………………………….….…………………………….

nato/a a ……………………………………………………… (Stato …….……………….) il ……………….………………….…….......................

residente nel Comune di ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

in via/piazza ………………………………………………………………………………………………………………………. n. …….…………………………….

domiciliato nel Comune di …………………………………………………………………………………………………………….…………………………

in via/piazza ………………………………………………………………………………………………………………………. n. …….…………………………….

tel. …………………………………………………………………….. cell. ………………………………………………………………..…………………………………

e-mail ………………………………………………………………… PEC ……………………………………….………...………………………………………………

CHIEDE

di essere ammesso alle misure urgenti di solidarietà alimentare definite da codesta Amministrazione comunale a seguito dell’Ordinanza di Protezione civile n. 658 del 30 marzo 2020.

A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, sotto la propria responsabilità, consapevole delle pene stabilite dagli artt. 483, 495 e 496 del Codice Penale per le false attestazioni e le mendaci dichiarazioni,
DICHIARA

-	di trovarsi in una condizione di:
□ disagio economico determinata dall’emergenza COVID-19; □ stato di bisogno a causa di:
	□perdita del lavoro; □riduzione del lavoro; □impossibilità di trovare lavoro; 
	□ altro:
…………………………………………………………………………………………………………….…………………………

-	che il nucleo familiare di cui fa parte è composto da n. ……… persone, di cui n. ………………
persone minorenni, n	persone con patologie o disabilità certificate;

-	che l’alloggio in cui dimora il nucleo familiare è: □ di proprietà; □ in locazione;
-	che nel mese di DICEMBRE 2020 il nucleo familiare di cui fa parte ha avuto entrate al netto delle imposte (da reddito di lavoro, pensioni – esclusa 13^ mensilità -  sussidi, rendite varie, interventi economici erogati da enti pubblici, ecc.), non superiori a € 500 incrementati di € 100 per ogni ulteriore componente del nucleo e di ulteriori € 100 in caso di abitazione in affitto;
-	che alla data del 30 DICEMBRE 2020 il nucleo familiare di cui fa parte risulta possedere depositi bancari o postali, carte di debito, ecc…. non superiori a euro 3.000;

DICHIARA ALTRESI’
□che il nucleo familiare di cui fa parte beneficia, complessivamente (ossia con riferimento a ciascun componente del nucleo familiare), dei seguenti interventi economici erogati da enti pubblici:
•	tipologia intervento: ………………………………………………………………………………………………….

•	importo percepito nel mese DICEMBRE 2020: 

•	euro…………………………………………………..

-	che nessun altro membro del proprio nucleo familiare ha presentato domanda di ammissione alle misure urgenti di solidarietà alimentare

DICHIARA INOLTRE

-	di essere consapevole che l’eventuale buono acquisti che dovesse essere concesso potrà essere utilizzato esclusivamente per l’acquisto di generi alimentari o di prodotti di prima necessità, secondo le indicazioni che verranno rese note dal Comune;

-	di essere consapevole che il Comune procederà alla verifica a campione della veridicità delle dichiarazione rese;

-	di essere consapevole dei criteri di assegnazione delle risorse messe a disposizione dallo Stato come indicati nella delibera di giunta n.4 di data 11.01.2021 pubblicata sul sito istituzionale dell’ente.

Allega fotocopia della carta d’identità e presta il proprio consenso al trattamento dei dati e/o alla comunicazione dei medesimi ai soggetti legati al Comune da rapporti amministrativi, tecnici o convenzionali, ai sensi della normativa vigente.

Luogo e data ………………………………………

Firma ……………………………………………………………